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FORMULARIO SOLICITUD CERTIFICADO RX DE COLUMNA CEPPB

RELLENE TODOS LOS CAMPOS.

NOMBRE PROPIETARIO*

APELLIDOS PROPIETARIO*

Email*

NÚMERO DE SOCIO CEPPB

NOMBRE COMPLETO DEL PERRO*

Nº DE CHIP*

PEDRIGREE*

FECHA NACIMIENTO DEL PERRO*

NOMBRE Y APELLIDOS DEL VETERINARIO*

Nº COLEGIADO*

COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE : *

FECHA DE LAS RADIOGRAFÍAS*

Carga de archivos (RX)*

Precio fijo

€30

Yo declaro que todos los datos son verdaderos. Que autorizo al CEPPB a guardar los datos aportados, así como que estos pudieran ser usados con fines científicos. Atorizo al CEPPB a compartir estos datos con la RSCE.

©2023 por ceppb.

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